附件4

随迁子女小升初报名登记表

第 号

学生

信息	姓名
性别
近期2寸

免冠照片
身份证号
毕业小学
毕业小学

标识码
务工一方监护人信息	姓名
身份证号
与学生

关系
居住证编号
户籍地址
现居住地址

毕业小学审验情况：

该学生为我校2019级小学应届毕业生，申请去安阳市殷都区上初中，已备案。

校长（签字）： （盖章）

年 月 日

本人承诺所填报的信息和提供的材料真实有效。如填报的信息有误，本人愿承担由此而产生的一切后果；凡属违规报名，不论何时查实，一律回户籍地就读。

监护人（签名）：

时间： 年 月 日
注意：安政〔2016〕12号购房者申请子女入学使用此表。此表格填写不得缺项，确保信息准确无误。