1.案卷封面

行政机关名称

年度行政处罚案卷
案件名称
行政处罚

决定书文号
行政处罚

决定内容

承办单位
承 办 人
立案日期	年 月 日	结案日期	年 月 日
归 档 人
归档日期	年 月 日
保管期限
归 档 号
本案共 卷 页 第 卷
2.案卷目录

序号	文 号	文书名称	日 期	页 码	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
…

3.行政处罚委托书

（文号）

委托行政机关：

法定代表人（负责人）： 地址：

受委托组织：

法定代表人（负责人）： 地址：

根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，经（委托行政机关）与（受委托组织）研究，现由（委托行政机关）委托（受委托组织）实施：（处罚事项和实施范围）。委托期限自

年 月 日至 年 月 日。

委托期间，(受委托组织)在委托范围内，必须以（委托行政机关）的名义实施行政处罚，并接受（委托行政机关）的监督；由此产生的法律后果，由（委托行政机关）承担。(受委托组织)不得将委托事项再委托。

法定代表人（负责人）：签名 法定代表人（负责人）：签名

委托行政机关（印章） 受委托组织 （印章）

年 月 日 年 月 日

4.行政处罚案件(不予)立案审批表

案件名称
当事人	单位名称
法定代表人

（负责人）
统一社会

信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
案件来源	□检查 □投诉 □举报 □移送 □曝光 □交办

□其他
简要案情
（不予）

立案依据
承办人

意 见	□建议立案

□建议不予立案

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□拟同意，建议该案件主办人是 ，协办人是

□拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□同意 □不同意

负责人：签名 年 月 日

5.询问笔录

第（ ）次

询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

询问地点：

行政执法人员： 执法证号：

行政执法人员： 执法证号：

记录人：

一、被询问人基本情况

被询问人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

与本案关系：□当事人 □法定代表 □现场负责人

□受委托人 □监护人 □其他

二、告知事项

问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？

答：□申请回避 理由：

□不申请回避

三、询问内容

问：

答：

被询问人应当逐页签名确认

（以下是笔录尾页）

被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）

被询问人：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

第 页 共 页

6.现场检查（勘验）笔录

检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

检查（勘验）地点：

行政执法人员： 执法证号：

行政执法人员： 执法证号：

记录人：

一、被检查（勘验）人（单位）基本情况

□被检查（勘验）单位名称：

法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：

地址： 电话：

□被检查（勘验）人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

二、见证人基本情况

见证人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

三、告知事项

问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？

第 页 共 页

答：□申请回避 理由：

□不申请回避

四、现场检查（勘验）情况

检查（勘验）记录：

被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认

（以下是笔录尾页）

被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上

述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）

被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 年 月 日

见证人：签名 年 月 日

记录人：签名 年 月 日

第 页 共 页

7.电子数据证据提取笔录

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点：

□被检查单位名称：

法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：

地址： 电话：

□被检查人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

提取人：

行政执法人员： 执法证号：

行政执法人员： 执法证号：

提取的电子数据原始存储介质名称及状态：

提取方法和过程：

提取的电子数据内容：

电子数据的完整性校验值：

被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认

（以下是笔录尾页）

被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，

记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）

被检查人（单位）：签名或盖章 年 月 日

提取人：签名 年 月 日

行政执法人员：签名 年 月 日

第 页 共 页

8.送达地址及方式确认书

案件名称
当事人	单位名称
法定代表人 (负责人）
统一社会信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
行政机关	联 系 人
电 话
地 址
告知事项	1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。

2.确认的送达地址适用于行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。

3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。

4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。
送达地址

及 方 式	签 收 人
手机号码
证件类型
证件号码
确认送达地址
邮 编
是否接受

电子送达	□手机号码：

□是 □传真号码：

□电子邮箱：	□否
当事人

确 认	我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。

当事人:签名或盖章 年 月 日

9.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书

（文号）

：

经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）：

□立即改正违法行为。

□在 年 月 日前改正违法行为。改正内容和要求如下：

你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

10.（行政机关名称）整改复查意见书

（文号）

：

本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）责令（限期）改正通知书》（文号），经对你（单位）整改情况进行复查：

□你（单位）已经按照要求整改完毕。

□你（单位）未按照要求整改，提出以下意见：

行政机关印章

年 月 日

11.（行政机关名称）责令退赔违法所得通知书

（文号）

：

经调查，你（单位）存在下列违法事实： ，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第二款规定，现责令你（单位）自收到本通知书之日起 日内，将 （大写） 元退赔给 。除依法应当退赔的外，本机关将依法予以没收。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

12.（行政机关名称）限期提供材料通知书

（文号）

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款和 （法律依据名称及条、款、项具体内容 ） 的规定，请你（单位）自收到本通知书之日起 日内，向本机关提供以下材料：

1.

2.

3.

逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

13.（行政机关名称）协助调查函

（文号）

：

在办理 案件中，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，请你单位协助以下事项：

1.

2.

3.

请自收到协助调查函之日起 日内将调查结果及相关材料告知我单位。需要延期完成或者无法协助的，请在期限届满前予以书面告知并说明理由。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

14.（行政机关名称）抽样取证通知书

（文号）

：

你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见抽样取证物品清单）进行抽样取证。

附：抽样取证物品清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态
当事人：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

15.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书

（文号）

：

本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）抽样取证通知书》（文号），对 等物品进行了抽样取证。根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理（见抽样取证物品处理清单）。

附：抽样取证物品处理清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	处理方式
当事人：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

16.先行登记保存证据审批表

案件名称
当事人	单位名称
法定代表人

（负责人）
统一社会信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
拟 先 行

登记保存证据地点
拟 先 行

登记保存

证据期限	年 月 日

至 年 月 日
先行登记保存证据

的 理 由
先行登记保存证据法律依据

承办人

意 见	建议先行登记保存证据

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关负 责 人

审批意见	□同意 □不同意

负责人：签名 年 月 日
17.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书

（文号）

：

你（单位）因 行为，涉嫌违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品（见先行登记保存证据物品清单）予以先行登记保存。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

附：先行登记保存证据物品清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态
当事人：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

18.（行政机关名称）

先行登记保存证据物品处理通知书

（文号）

：

本机关于 年 月 日对你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（文号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 方式，存放于 。根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）。

附：先行登记保存证据物品处理清单

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	处理方式
当事人：签名或盖章 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

19.电子技术监控设备记录审核表

案件名称
电子技术监控设备情 况	设备名称
设备编号
设置地点
记录时间
记录违法

事实以及

证明事项
法 制 和

技 术 审

核 情 况	电子技术监控设备是否符合标准	□是□否
电子技术监控设备是否设置合理	□是□否
电子技术监控设备是否标志明显	□是□否
电子技术监控设备设置地点是否向社会公布	□是□否
记录内容是否真实、清晰、完整、准确	□是□否
是否发现其他不符合要求的情况	□是□否
审核意见

（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。）

审核人：签名 年 月 日

20.涉案行政执法视（音）频记录登记表

案件名称
1	记录内容
证明事项
时间节点
拍摄时间
拍摄地点
2	记录内容
证明事项
时间节点
拍摄时间
拍摄地点
制 作 人	行政执法人员： 执法证号：

行政执法人员： 执法证号：
制作方法

21.案件调查终结报告

□单位名称： 法定代表人（负责人）：

统一社会信用代码： 地址： 电话：

□个人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

调查时间： 年 月 日至 年 月 日

案件承办人： 、

内容：

一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容。

二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照《行政处罚裁量基准》，载明违法行为适用的行政处罚裁量具体内容、等次。

三、拟作出行政处罚的法律依据名称及条、款、项具体内容及行政处罚建议。

年 月 日

22.（不予）行政处罚事先告知审批表

案件名称

当事人

单位名称
法定代表人

（负责人）
统一社会信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
权利告知	□陈述申辩 □ 听证
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容

承办人：签名 年 月 日
承办机构审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
法制机构审核意见	□ 通过

□ 不予通过 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日
23.（行政机关名称）不予行政处罚事先告知书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

本机关于	年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点） 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

24.（行政机关名称）行政处罚事先告知书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

本机关于	年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照（行政处罚裁量基准的具体内容），你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。

根据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）作出以下行政处罚：

1.

2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 5日内提出书面陈述、申辩意见，或到（地点）进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你(单位) 放弃陈述、申辩权利。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起5日内向本机关提出。逾期不提出听证的，视为你(单位)放弃听证权利。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

25.陈述申辩笔录

陈述申辩时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

陈述申辩地点：

□单位名称： 法定代表人(负责人）：

统一社会信用代码： 地址： 电话：

□个人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

行政执法人员： 执法证号：

行政执法人员： 执法证号：

记录人：

陈述申辩内容：

当事人应当逐页签名确认

（以下是笔录尾页）

当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。” （拒绝签注的，注明拒签事由）

当事人：签名 年 月 日

行政执法人员：签名 年 月 日

记录人 ：签名 年 月 日

第 页 共 页

26.陈述申辩复核意见书

案件名称
当 事 人	单位名称
法定代表人（负责人）
统一社会信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
简要案情及拟处罚

意 见
陈述申辩

情 况
承 办 人

意 见	□ 建议采纳

□ 建议不采纳 理由：

承办人：签名 年 月 日
承办机构审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意

负责人：签名 年 月 日
行政机关负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日
27.（行政机关名称）行政处罚听证通知书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

根据你（单位） 年 月 日就 （案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在（听证地点和听证方式）举行听证。本次听证由 为听证主持人， 为听证员， 为记录员， 为翻译人员， 为鉴定人， 为勘验人，请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。

如你（单位）认为听证主持人、听证员、记录员、翻译人员、鉴定人、勘验人等与本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响听证公正的，有权申请回避。申请回避，应当自收到听证通知书之日起3日内向本机关提出申请并说明理由。你（单位）有正当理由需申请延期举行的，应当在 年 月 日前提出，由听证主持人决定是否延期。若无正当理由拒不出席听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。

参加听证前，请你（单位）注意下列事项：

1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应当在听证举行前提交由当事人签署或盖章的授权委托书，载明委托的事项和权限。

2.参加听证时，当事人或委托代理人应携带身份证明原件及其复印件和有关证据材料。

3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

28.（行政机关名称）行政处罚听证公告

（文号）

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条和（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关决定对 案件名称（包括当事人名称或者姓名、案由）举行听证，现将有关事项公告如下：

一、听证时间：

二、听证地点：

三、听证方式：

四、听证内容：

需要旁听听证的人员，可于 年 月 日前到本机关办理参加听证有关手续。

特此公告。

行政机关联系人：

行政机关电 话：

行政机关地 址：

行政机关印章

年 月 日

29.行政处罚听证笔录

案件名称：

听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

听证地点： 听证方式：

□单位名称： 法定代表人(负责人）：

统一社会信用代码： 地址： 电话：

□个人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

委托代理人： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

委托代理人： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

其他参加人： 工作单位：

案件调查人： 工作单位：

案件调查人： 工作单位：

听证主持人： 工作单位：

听证员： 工作单位：

记录员： 工作单位：

听证记录：

听证人员、听证参加人应当逐页签名确认

（以下是笔录尾页）

听证参加人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，听证主持人注明拒签事由）

当事人（委托代理人）：签名或盖章 年 月 日

其他参加人：签名 年 月 日

案件调查人：签名 年 月 日

听证主持人：签名 年 月 日

听 证 员：签名 年 月 日

记 录 员：签名 年 月 日

第 页 共 页

30.行政处罚听证报告

案件名称：

听证地点：

听证主持人： 工作单位：

听证员： 工作单位：

记录员： 工作单位：

其他参加人： 工作单位：

案件调查人： 执法证号：

案件调查人： 执法证号：

组织听证机关：

一、当事人基本情况

□单位名称： 法定代表人(负责人）：

统一社会信用代码： 地址： 电话：

□个人姓名： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

委托代理人： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

委托代理人： 工作单位：

证件类型： 证件号码：

住址： 电话：

二、听证基本情况

三、处理意见和建议

听证主持人：签名 年 月 日

听证员：签名 年 月 日

31.重大复杂案件集体讨论笔录

案件名称：

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点：

集体讨论原因：

主持人： 职务： 记录人：	职务：

参加人及职务：

列席人及职务：

案件承办人汇报案件情况：

参加讨论人员意见和理由：

结论性意见：

参加讨论人员签名：

年 月 日

第 页 共 页

32.案件移送审批表

案件名称
案件类型	□一般违法案件

□涉嫌犯罪案件	案件来源
当 事 人	单位名称
法定代表人

（负责人）
统一社会

信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
受移送机关
简要案情

及处理情况
移送法律

依 据
承办人

意 见	建议移送

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
法制机构

审核意见	□ 通过

□ 不予通过 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日
33.（行政机关名称）案件移送函

（文号）

：

本机关于	年 月	日对	（案由）	立案调查，在调查中发现： （移送理由） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，现将该案件移送你单位处理。

附：

1.案件有关材料 件：

（1）……

（2）……

2.移送案件涉案物品清单（33－1）

行政机关印章

年 月 日

33－1.移送案件涉案物品清单

单位（印章）：

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	备 注

案件接收人： 年 月 日

案件移送人： 、 年 月 日

34.(不予)行政处罚决定审批表

案件名称
当事人	单位名称
法定代表人（负责人）
统一社会

信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
简要案情和建议作出（不予）行政处罚决定的理由、依据及内容
当事人陈述申辩、听证情况及意见复核、采纳情 况

承办人

意 见

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
法制机构

审核意见	□ 通过

□ 不予通过 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□同意 □不同意

负责人：签名 年 月 日
35.（行政机关名称）不予行政处罚决定书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

本机关于	年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。 上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，已经构成违法。 （列举证据形式、阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，依据《中华人民共和国行政处罚法》□第三十条□第三十一条□第三十三条和 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）不予行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，你（单位）应当:

行政机关印章

年 月 日

36.（行政机关名称）行政处罚决定书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

本机关于	年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，已经构成违法。 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。

根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：

1.

2.（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）

你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至 银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

□你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。

□本机关依据电子技术监控设备记录的违法事实作出行政处罚决定，你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议或者通过本机关提交行政复议申请，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。

行政机关印章

年 月 日

37.（行政机关名称）当场行政处罚决定书

（文号）

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

你（单位） （陈述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容 ） 的行为，违反了 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利， 并听取了你（单位）的陈述申辩/你（单位）未作陈述申辩 。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准 （行政处罚裁量基准的具体内容） ，你（单位）的违法行为属于 （轻微、一般、严重或者特别严重）。

根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，本机关决定对你（单位）作出以下行政处罚：

1.警告； 2.罚款 （大写） 元。

缴纳罚款方式：□当场收缴。 □自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至 银行（账号： ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 申请行政复议或者通过本机关提交行政复议申请。对行政复议决定不服的，可以自收到行政复议决定书之日起十五日内，依法向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。

当事人：签名 电话： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政执法人员：签名 执法证号： 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

38.行政处罚文书送达回证

送达文书名称、文号
受送达人
送达地点
受送达人（签名或盖章）
代收人（签名）
代收人与受送达人关系
送达日期	年 月 日
送达方式
拒收原因
见证人（签名）	年 月 日
送达人（签名）	年 月 日
备 注
39.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表

案件名称
行政处罚

决定书文号

当事人

单位名称
法定代表人（负责人）
统一社会

信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
简要案情

及处罚内容
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理 由
承办人

意 见	延期（分期）缴纳罚款的具体建议

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日
40.（行政机关名称）

延期（分期）缴纳罚款决定书

（文号）

：

年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，本机关同意你（单位）：

☐延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。

☐分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳 （大写） 元。

行政机关印章

年 月 日

41.（行政机关名称）

不予延期（分期）缴纳罚款决定书

（文号）

：

年 月 日，本机关对你（单位）作出了《（行政机关名称）行政处罚决定书》（文号），给予罚款 （大写） 元的行政处罚决定，你（单位）于 年 月 日提出了延期（分期）缴纳罚款申请。

由于 不予延期（分期）缴纳罚款理由 ，本机关认为你（单位）的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不准予你（单位）延期（分期）缴纳罚款。

行政机关印章

年 月 日

42.行政处罚没收财物处理审批表

案件名称
行政处罚

决定书文号
当 事 人	单位名称
法定代表人（负责人）
统一社会

信用代码
地 址
电 话
个人姓名
工作单位
证件类型
证件号码
住 址
电 话
简要案情

及处罚内容
没收财物

及 数 量
处理方式
承办人意见

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日

43.没收财物处理清单

案件名称：

行政处罚决定书文号：

□单位名称： 统一社会信用代码：

地址：

□个人姓名： 证件类型： 证件号码：

住址：

处理单位：

地址： 电话：

没收物品处理情况明细表

名 称	数 量	品 级	规 格	型 号	形 态	处理方式	处理地点
以上没收物品的处理有相关音像记录予以证明。音像记录资料见

经办人：签名 年 月 日

行政机关印章

年 月 日

44.行政处罚案件结案审批表

案件名称
立案日期	年 月 日
行政处罚

决定书文号
决定日期	年 月 日
简要案情
行政处罚

决定内容
行政处罚执行情况和行政

复议、行政

诉讼情况
行政处罚

公示情况

□是 公示地址：

□否 理由：
承办人

意 见	建议结案

承办人：签名 年 月 日
承办机构

审核意见	□ 拟同意

□ 拟不同意 理由：

负责人：签名 年 月 日
行政机关

负 责 人

审批意见	□ 同意 □ 不同意

负责人：签名 年 月 日
45.卷内备考表

本卷情况说明：

缺损、修改、补充、部分灭失等情况。

立 卷 人：

检 查 人：

立卷时间：

河南省司法厅办公室 2024年2月2日印发