附件1

河南省科技保险补贴资金申请表

企业名称
所属产业领域
注册资本（万元）
上年度销售收入总额（万元）
注册地
地市科技管理部门
法定代表人姓名
企业经营情况
联系人
联系方式
统一社会信用代码	高新技术企业证书编号	科技型中小企业证书编号
企业账户名称	账号	开户网点
保险险种	保险单号	保险合同起止日	保险费（万元）	保障额（万元）
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
年 月 日至 年 月 日
合计	0	0
申请补贴（万元）	0	0
我单位承诺，申报科技保险补贴资金所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿承担由此产生的一切后果。

企业公章： 法定代表人签章： 年 月 日
备注：1. 企业名称填写全称；

2. 上年度销售收入总额为2025年度销售收入总额；

3. 所属产业领域、注册地、地市科技管理部门、保险险种根据下拉选项进行选择；

4. 企业账户名称和账号为企业在银行开户的账号名称，务必填写准确无误；

5. 申请补贴金额=保险费合计总额*保费补贴比例30%（每个企业每年度最高补贴额度不超过20万元）。