附件1

农村宅基地和村民自建住房（规划许可）申请表

申请户主 信息	姓名
性别
年龄	岁	联系电话
身份证号
户口所在地
家庭成员 信息	姓名	年龄	与户主关系	身份证号	户口所在地
现宅基地及 村民自建住房情况	宅基地面积	平方米	建筑面积	平方米	权属证书号
现宅基地处置情况	1.保留 （平方米）；2.退给村集体；3.其他（ ）	）
拟申请宅 基地及建房 （规划许可） 情况	宅基地面积	平方米	房基占地面积	平方米
地址
四至	东：	南：	建房类型：

1.原址翻建

2.改扩建

3.异址新建
西：	北：
现状

地类	1.建设用地	2.未利用地

3.农用地（耕地、林地、草地、其他	）

备注：现状地类以最新年度国土变更调查成果为准。
住房建筑面积	平方米	建筑层数	层	建筑高度	米
是否征求相邻权利人意见：1.是	2.否
申请理由	申请人：	年 月 日
本农村集体经济组织意见	（盖章）

负责人：	年 月 日