附件3

农村宅基地和村民自建住房（规划许可）审批表

申请户主

信息	姓名	性别	身份证号	家庭住址	申请理由
拟批准

宅基地

及建房

情况	宅基地面积	平方米	房基占地面积	平方米	地址
四至	东：	南：	性质：1.原址翻建

2.改扩建

3.异址新建
西：	北：
现状

地类	1.建设用地	2.未利用地

3.农用地（耕地、林地、草地、其他	）

备注：现状地类以最新年度国土变更调查成果为准。
住房建筑面积	平方米	建筑层数	层	建筑高度	米
乡镇内设 相关机构意见

机构（盖章）

负责人：	年 月 日

乡镇人民政府审核批准意见	（盖章）

负责人：	年 月 日

宅 基 地 坐 落 平 面 位 置 图
现场踏勘人员：	年 月 日
制图人：	年 月 日
备注	图中需载明宅基地的具体位置、长宽、四至，并标明与永久性参照物的具体距离。